案例攤開看╱中醫門診 癌症險不給付

2013/03/16

【經濟日報╱文/邱金蘭】

小玲(化名)多年前跟保險公司投保癌症終身健康保險及其他附約,前年因「女性乳房惡性腫廇」到醫學中心中醫科門診7次。

事後向保險公司申請理賠,但保險公司認為,一般癌症病患就診中醫,多以調養身體、幫助調氣補血為主,目的在輔助西醫減緩西醫化療後所引起不適,多為療養、靜養性質,屬非必要性治療;與小玲投保的保險契約給付範圍不符,故癌症險不給付癌症門診醫療保險金。

但小玲主張,她到中醫門診治療,符合投保的保單條款規定的「以癌症為直接原因接受門診醫療」,且醫師及醫院符合約定,許多醫師也認為「癌症」只接受西醫治療,容易出現盲點。因此,建議採中西醫合併治療。

而且她的診斷證明書明載「接受癌症的必要性治療,非保養身體之用」;小玲認為,保險公司的主張沒有道理,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,小玲因手術及電療後乳房腫痛、口渴口乾、胸悶、容易便祕、精神疲勞等症狀,接受中醫門診治療,臨床上,前述症狀應非癌症或其併發症的症狀。

且查詢醫學文獻,中醫對於癌症病患的治療,其目的應在輔助與減緩化療或電療後所引起的不適症狀(如小玲的乳房腫痛、胸悶、精神疲勞等),而非在於直接治療癌症;目前尚無中醫可直接治療癌症的臨床資料。

由此可知,小玲7次中醫門診治療,應非屬以治療癌症為「直接原因」而接受門診治療,故尚難認定符合癌症終身健康保險條款中「以癌症為直接原因,未住院而接受門診醫療」的約定,難建議保險公司給付門診醫療保險金。

從此個案可以提醒保戶注意的是,通常癌症保險的保障範圍,多以治療癌症為「直接原因」,若不是,則不在保險給付範圍,保戶投保前可先規劃了解自己的需求,再從其他保險商品補足自己的需求。



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投保癌症險 注意3大重點

記者王孟倫/台北報導

癌症高居歷年來國人十大死因之首,近來國內外有多位名人罹癌病逝之憾事發生,也帶動保險業者紛紛推出相關的癌症險商品。金管會表示,民眾應適時投保專為癌症醫療設計之癌症保險,但購買時,應注意保險契約的「給付內容」、「主約或附約」與「等待期間」三大重點,以避免不必要的理賠糾紛。

依據衛生署所發布之資料顯示,癌症為去年國人十大死因之榜首,而癌症的治療、後續的照護以及預防復發,都是一段漫長的路,可觀的醫療費用,往往成為民眾沉重負擔。

金管會保險局表示,保險公司銷售之癌症保險商品,大都提供有「癌症住院保險金」、「癌症手術保險金」及「癌症身故保險金」等給付,另有部分商品對特定癌症給付較高之保險金,由於該類保險商品內容多元,金管會提醒消費者投保前,應注意三大事項。

首先,在給付內容方面:癌症險之給付內容,會因各公司之商品設計而有所不同,因此建議民眾在購買防癌險時,最好多花一點時間向保險公司問個清楚,除可確保是否符合自身所需外,亦可避免日後產生不必要的爭議。

其次,主約或附約問題:因為有些癌症保險商品是以附約型態銷售,須搭配主約方可購買,保險局提醒消費者注意。

第三,等待期間:癌症險之等待期間通常為90日,被保險人於等待期間後經檢驗確定罹患癌症,保險公司方負給付責任,消費者應特別留意。

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