2015-02-26 05:02:41 聯合報 記者孫中英/台北報導

為降低理賠爭議,金管會保險局定調,實支實付醫療險將自明(105)年起,全面改回只接受「正本」理賠。

但是實支實付險開放副本理賠多年,為避免民眾無法接受,保險局將鼓勵壽險業推出保費較便宜、具「自負額」特色的實支實付保單,並自今年7月起開始宣導。

保險局官員表示,實支實付醫療險回歸正本理賠,不溯及既往,不影響保戶權益;但明年1月之後銷售的新保單,就只能接受正本理賠,政策型保險、例如學生保險則排外,仍可接受副本理賠。

台灣是在民國95年10月修改保險單示範條款,開放實支實付險可接受醫療院所「副本」理賠,此後即爭議不斷。有心人士抓住投保漏洞,在短期內,向多家公司密集投保實支實付險後立即出險,因為除了向第1家公司,要以「正本」申請理賠外,其他全都可以用「副本」申請,這種投保方式讓少數人賺很大。

保險局已政策定調,為避免副本理賠被濫用,侵蝕保險資源,實支實付醫療險將自明年起,恢復正本理賠,且國際保險市場幾乎都只接受「正本」理賠,台灣改回只接受正本理賠,也是導正市場機制。

保險局官員解釋,實支實付醫療險精神,就是「填補」被保險人因為就醫所產生的醫療實際花費,以「損害填補」為原則,是種「補償保險」,原則上,在這筆花費外,保險公司不應再多付1塊錢。

但因為台灣保戶特愛買醫療險,為避免改回正本理賠後,民眾又有意見,保險局將鼓勵壽險業銷售具「自負額」概念的實支實付險。

保險局官員說,這種概念是推出「兩層保單」,若民眾已有1張實支實付險後,可用更便宜的保費再買第2張保單。舉例來說,假設民眾就醫實際醫療花費5萬元,但第1層保單最多賠付3萬元,另外2萬元就可用第2張保單來賠,但兩層保單都只接受正本理賠。

2015年09月28日21:04


有些民眾濫用保單與醫療資源,以生病住院來賺錢,行徑猶如詐騙保險公司,金管會上半年與業者討論是否取消醫療險實支實付副本理賠,市場預期主管機關可能在明年初宣布改為只能正本理賠,業者估最快明年下半年實施。

保險業者發現,有些缺錢或失業的民眾,與不肖醫院結合利用保險賺錢,沒有嚴重生病卻莫名其妙長期住院,故意用重複投保的理賠金來賺錢。比如住院2~3天實際醫療費2萬,買了10張2萬的保單,可獲得理賠20萬。

據了解,主管機關可能會在明年公告,但會給業者約半年緩衝期準備配套與新保單,屆時也可能會有新的一波停賣效應。新政策上路不會溯及以往,所以目前各保險公司提供副本理賠的保單不受影響。

未來若取消實支實付副本理賠,三商美邦人壽副總張財源說,對民眾的影響是,如果本來跟10家保險公司每家各買10萬保障的保單,可理賠100萬,改成正本理賠只能跟1家申請,理賠金額只剩下10萬元。(林巧雁/台北報導)
 



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