鉅亨看世界—一刀的決定
2012/09/10 07:40 鉅亨網 鄭杰
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多數的美國男性和幾乎全部的猶太教徒、回教徒男性都接受過割禮，也就是俗稱的割包皮，不過近幾年來，美國新生男嬰接受割包皮手術的比例逐漸下滑，割還是不割？讓許多新生兒父母陷入兩難。
《BBC》報導，目前，多數的美國男性都受過割包皮手術，Stephen Box 也是其中之一，但近來升格為新手父親的他，卻決定不讓他的小寶貝割包皮，這對他來說並非一個輕易的決定。
「我的小孩和我不同，會讓我不自在。」Stephen Box 一開始這麼說。Stephen Box 這個世代的美國人接受割包皮手術是極為普遍的事情，普遍到要是有男孩沒有割過包皮，他在更衣室中反而顯得特立獨行，他最私密的部位反成好奇的目標，甚至會受到嘲笑。「小男孩們對不同於一般人的小男孩可以變得很殘忍。」Box 表示。
但 Box 和他妻子還是決定不讓他們的小孩接受割包皮手術，他們認為要動這一刀必須要有好理由，但是他們找不到這個好理由。「就因為我們是這樣被養大的，不代表這就是正確的。沒有強力的證據顯示一定要如此做，這有質疑的空間。要動刀的可是一個小男孩重要的一部分。」Box 如是說。
歐美態度大不同
今年六月，德國法院做出了一個令外界震撼的裁決，對於未成年人行包皮環切手術為有害行為，且侵犯孩童權利。
此判決激怒了猶太教徒和回教徒，認為這攻擊了他們信仰最基本組成的部份。美國主要報紙的社論和民意論壇也表達了類似的憤怒，美國甚至有 20 位國會議員還寫信給德國駐美大使表達「深切關注」。
歐洲男性的割包皮比率一直很低，且主要施行的皆為猶太教和回教社群，但不同於歐洲，割包皮手術卻是美國最普遍的手術之一，超過 75% 的美國成年男性都割了包皮，每年施行超過 100 萬起割包皮手術，相當於每 30 秒就有一件。
但是現在這個比率正在下滑，因為開始有像 Stephen Box 這樣的父母選擇打破傳統，且有越來越多的反割禮運動興起。根據美國疾病控制預防中心 (Centers for Disease Control and Prevention；CDC) 數據，美國約有 55-57% 的新生男嬰在醫院接受割包皮手術，此數據每年約下滑 1%。
小兒科教授 Douglas Diekema 表示，多年來，讓男嬰接受割包皮手術已經成為了一種默認的行為，割包皮被認為和接種疫苗一樣平常，直到 70 年代，醫生都還會直接問「你的小孩什麼時候要割包皮？」，現在才變成「你要讓你的小孩割包皮嗎？」
關鍵的轉捩點在 1999 年，美國的建議手冊表示，醫療上施行割包皮手術能降低尿道感染和陰莖癌風險的證據不足以建議新生男嬰一定要實行割包皮手術，但也不阻擋。該手冊的立場為，「父母才是下決定的人。」
文化性的醫學決定
已經施行過數以百計割包皮手術的新生兒醫師 Dr Marvin Wang 表示，這是為還不能替自己做決定的新生兒動手術，對父母和醫生來說都是為難的抉擇。
Dr Marvin Wang 表示，比起醫學，這其實是更偏「文化」的決定，也因此當父母要做決定時，雖然優劣兩方的建議他都會提供給父母，但是多數父母往往都是選擇採信與他們信仰相同的佐證，醫生說什麼其實差別不大。
「所謂底線就是，他們堅持己見，選擇有利他們論點的證據，然後依此判斷。」Dr Wang 表示。而如果父母選擇替小孩施行割禮，那麼 Dr Wang 就會邀請他們觀看手術進行，採用局部麻醉盡其所能減低男嬰的疼痛。
Dr Wang 指出，施行割包皮手術常見的原因之一是「父親希望他的兒子和他一樣」，或是擔憂若小孩沒有割過包皮，可能會遭到譏笑。根據 Dr Wang 估計，在他的醫院裡，每 10 個新生男嬰中就有 6 個接受割包皮手術，略高於美國全國平均值，且過去 15 年來此比例一直很穩定。美國全國各省的割包皮比率差距相當大，內布拉斯加，愛荷華州，威斯康星州和肯塔基州等地的新生男嬰有高達 80% 以上的比率，西岸地區則只有約 20%。
一名洛杉磯的新生兒母親 Lorran Garrison 認為，這可能是一種新趨勢。她表示，在她的分娩室中五個男嬰中只有一個割了包皮，這對她來其實有點奇怪，因為在她成長過程中，幾乎所有人都割了包皮。
Garrison 沒有讓她的兒子割包皮，原因很簡單，「看不出有什麼醫學必要。如果沒有問題，那就不需要修正」Garrison 如是說。但 Garrison 的母親卻因此不太高興了，她的母親認為小孩可能會因此受到戲弄而受傷，並且也有可能感染。
另一名洛杉磯的新生兒母親 Jessica Loveless 則發現，決定不幫她的兒子割包皮，該交代面對的對象竟不是她的兒子，而是她的夫家。「新生兒派對時，他們一大群人走過來說：『我們不敢相信妳竟然決定不割。』」Loveless 說。Loveless 擔憂她的朋友也會對此有異議，因此決定在他們面前避免提起這個話題。
對 Loveless 來說，這其實是個情緒化的決定。她決定不幫兒子割包皮的理由，其實就是因為這看起來太痛了。
割包皮手術濫觴
在猶太教、回教人口占絕對多數的地區，男性行割禮是極為普遍的，例如沙烏地阿拉伯、阿富汗、約旦、以色列等國都是。在某些非洲國家則將此視為男孩轉變成男人，成年禮儀式。
根據 David Gollaher 著述的《包皮環切術：世上最具爭議手術之史》，美國的割包皮手術普及則可追溯智 140 年前，美國醫學協會創始人之一的 Lewis Sayre 博士。當時 Sayre 相信，許多醫療問題追根究底在於生殖器部位功能障礙，他認為割包皮手術將能治療一系列令人吃驚的問題，包括抑鬱、梅毒和癲癇。
割包皮手術也被鼓吹為阻止手淫的方法，也被視為清潔、衛生。割包皮手術在社會上流階級中特別流行，因這還被視為一種富裕象徵，代表能夠負擔在醫院生產而非在家。
Gollaher 指出，雖然 Sayre 的理論後來被揭穿有問題，但是割包皮手術已經在英語系國家大為流行，特別是英國、加拿大、澳洲和紐西蘭。二次世界大戰後，美軍也在南韓施行了割包皮手術，也因此南韓到現在割包皮手術仍極為流行。
1948 年以前英國的割包皮普及率約有 1/3，但是 1948 年英國的公醫制度 (National Health Service) 設立後，判定包皮環切術是沒有必要的醫療，因此健保不給付，割包皮率才大幅下滑。根據世界衛生組織數據，現在英國只剩約 9% 的男性割過包皮。
同期相比，割包皮手術在美國卻依然非常普及，「這已經轉變成關乎人們如何看待正常身體了」Gollaher 表示。Gollaher 表示，這已經變成了一種文化規範，一代傳一代，父親傳兒子，醫生傳實習生，但這個規範受到越來越多挑戰了。
兒童權利抬頭
理由之一在於「兒童權利」，1990 年聯合國兒童權利公約生效後，世界各國益加重視兒童權益。
今年 6 月德國法院的裁決就是根據兒童權利判決，2010 年荷蘭皇家醫學協會也認定，對男孩行使環切手術與兒童自主權利和物理完整性權利相衝突。挪威的兒童權利擁護者現在也建議猶太人和回教徒只要實行象徵性儀式即可，無須真的行割禮，有些國會議員則建議將最低年齡定在 18 歲。
美國至今則尚未批准聯合國的兒童權利公約，美國國內的反割禮運動，或者生殖器自治運動這幾年由宛如雨後春筍般冒出。這些組織已經已經說服美國 18 州的健保服務中不再提供男性包皮環切手術。兒童權利組織 Attorneys for the Rights of the Child 的創辦人 Steven Svoboda 表示：「這是非常重要的一步，能讓成千上百男孩免於包皮環切手術。」
去年自稱為「維護包皮完整性的示威者」(intactivists) 在舊金山收集了超過 1.2 萬份簽名，希望將此議題交付公投，但結果失敗，因為法官裁定一個城市沒有權力規範醫療程序。
醫學觀點的攻防
反對割包皮手術者認為，這在醫學上沒有必要，而且這是個不可逆的手術，從還未能替自己作主的孩童身上摘除健康組織。反對者亦認為割包皮手術將會影響一個人的性經驗，指稱包皮並非「無用的皮膚瓣」，而是男性身體中最敏感的一部分，分佈了數千神經末梢。
不過，在歐洲和美國社會對割包皮手術都出現質疑聲浪之下，頗具影響力的美國兒科學會 8 月發表了新的指南指出，割包皮在醫療上有更強的根據。
協助起草的 Douglas Diekema 醫生表示：「在傷害方面的數據沒有多大的改變，但是益處方面則有改善。」該數據指出，異性戀男性接受割包皮手術後 HIV 的感染率較低，就此數據，世界衛生組織因此鼓勵以割包皮手術作為降低非洲 HIV 病毒感染率的策略之一。
Diekema 表示，新的指南將會收入 HIV 數據，但是依然會維持和當前差不多的立場，也就是割不割包皮決定權在父母。
醫學倫理爭議
但為何美國和荷蘭醫界之間的結論會如此不同呢？荷蘭醫界方面認為，割包皮手術和 HIV 感染之間的關聯並不明確，認為應該要等到男孩有自主權，或是到了感染 HIV 風險出現後再決定是否動手術，且指出醫療上，割包皮是不必要的手術，帶有實際風險，也認為割包皮手術於衛生無益處或沒必要，甚至認為割包皮侵犯兒童自主性權利和物理完整性，應該要設立強力的制止政策。
Diekema 承認，割包皮手術政策就是的地雷區，他直言：「坦白說，這種手術，總是會有龐大的價值觀參雜其中。」
「我們認為科學家都很客觀，但是科學家也是人」牛津大學應用倫理學中心的研究助理 Brian Earp 表示，「講到最後這其實是個政治選擇」Gollaher 也如是說。
「醫生反割禮」(Doctors Opposing Circumcision) 在全美國約有 500 位活躍成員，全球則有千位以上，但是卻沒有揭露他們的身份。該組織的執行主任 John V Geisheker 表示，許多執業中醫師都害怕公開反對割包皮手術，他們擔憂會因此流失病人，失去同業的尊重，更重要的是，擔心被掛上反猶太的標籤。
近幾年來，關於割包皮手術的醫學倫理問題也浮上檯面。任何關於對男童行割包皮手術對與錯的決定，都必須與兒童權利、父母宗教和宗教自由之間取得平衡，美國又尤其對後兩項特別重視。
《醫學倫理雜誌》的前主編 Raanan Gillon 個人偏好由父母自行作主的模式，他強調限制割禮對於猶太教和回教信仰的影響將會非常大。「如果法規與人們的宗教文化衝突，造成的危害又會有多大？如果禁止割包皮手術，將會對世界上的兩大宗教造成相當嚴重的影響。」Gillon 表示。
宗教防護罩？
但是有些人則認為，宗教一直被拿來當成了斗篷，遮蓋住割包皮手術，使之成為無法辯論的禁區，一如多年前西方國家也不願譴責將行女性割禮視為文化傳統的國家一樣。
牛津大學的醫學倫理專家 Brian Earp 指出：「本就有許多千年的傳統，但到了現在我們已經覺醒，懂得問『也許這些傳統並沒有道理？』」，Earp 認為人類做為一個道德上不斷進化的物種，應該要問「今時今日這些傳統仍然有意義嗎？」他認為，宗教傳統也不應該免於這種審查。
即使是在猶太教、回教社群中，依然有人對割包皮手術提出異議，猶太社群中就有「猶太人反割禮組織」(Jews Against Circumcision)。
身為律師同時也是自由穆斯林聯盟 (Free Muslims Coalition) 主席的 Kamal Nawash 直言這是這是非常複雜的議題，Nawash 過去成功地爭取讓美國法院判定女性割禮是一種迫害，也同意德國法院對男性割禮裁決自有其依據原因，然而他對於自己的立場卻有所猶豫。
「我自己行過割禮。若我有兒子，我會讓他遵從傳統行割禮。」但 Nawash 沉吟：「我常常想我到底有沒有權力讓我的孩子經歷這一切，讓他承受這麼多痛苦。」
有些贊同割包皮手術的家長現在反而感覺自己違逆了輿論。洛杉磯是美國各州中割包皮率最低的一州，一名住在洛杉磯的猶太教母親 Kimberly Birbrower 就表示，如同其他養育趨勢一樣，一旦潮流轉向，就是轉向了，她表示現在的環境氛圍讓她這樣的家長很難為。
「要對你出生只有八天的兒子動刀並非易事，我覺得很可怕。」Birbrower 回顧兩年前她兒子動割包皮手術的那一天如此說，但是現在她認為她兒子割過包皮的陰莖「非常漂亮」、「非常有精神」。
Birbrower 指出，這個議題已經嚴重被外界指責，她舉例要是她在網路聊天室中談到她讓她的兒子割包皮，那些女人就會對她非常生氣。Birbrower 甚至認為，相關對話已經變成反猶太言論，她感到很痛苦，也很意外。
男性身體中最私密的部份之上加諸父母權力、兒童權利以及科學、歷史、傳統、宗教這一大團爭議，這一刀到底是割還是不割爭議恐怕無止休。(文：鄭杰)
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