2013/01/04 17:22
【Money錢/撰文朱國鳳】
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王老太太跌倒,膝蓋骨折住院, 快推進手術室時,醫生才問女兒:「要不要幫媽媽裝自費的鋼釘?」醫生只是簡單講解,健保給付的材料,未來可能還要更換,女兒不忍心媽媽再受一次皮肉痛,同意使用自費鋼釘,結果要價4萬8千元。
對民眾來說,一般醫療材料(如棉花棒、紙膠帶、導尿管等)只是小錢,但是像膝蓋鋼釘等特殊醫療材料(以下簡稱特材),費用動輒數萬到數十萬元,當醫生詢問是否要改用健保不給付、或是部分給付的特材時,真教人天人交戰。
6類特材 健保僅部分給付
健保局醫審及藥材組組長沈茂庭表示,健保給付的特材,其實已足夠大多數病症使用,因此,當健保有給付相同功能的特材時,醫療院所就不可以要求使用其他未給付的產品。
但是很多民眾會認為「健保不給付的特材,品質應該會更好,既然有繳保費, 什麼健保不能給付呢?」沈茂庭解釋,在健保財源有限情況下,健保局要負起把關職責,有3種情況會決定某些特材不給付。
第1種情況是新特材問世不久,臨床上還沒有足夠證據,證明新特材比健保有給付的特材更優;第2是新特材品質或許較佳,但是適用族群太特定,且價格昂貴,就會決定不給付,譬如有一種用來治療帕金森氏症的植入晶片,單價就要70萬元,而廠商又不願意降價提供。
第3種情況是品質較佳、但是單價太貴,醫生如果大量使用,會大幅拉高健保支出,例如有一種凝膠,可以預防手術後的小出血,不過一小條5cc 的凝膠就要價2萬元,因此決定不給付。
健保不給付的特材,經過醫師解說,病患如果想要使用,必須全數自費。但有的特材,健保局在減輕病患負擔及考慮給付的公平性後,會給予部分給付。沈茂庭指出,目前有6類特材,健保局是採取部分給付。
例如冠狀動脈、頸動脈等動脈血管支架,可以減少血管管壁回縮或血管剝離,維持血流暢通,但材質有多種選擇, 其中「金屬」型的血管支架,健保是全額給付,而另一種較新的「塗層」血管支架, 或是「塗藥」血管支架,雖可降低血管再狹窄的機率,卻有禁忌及副作用,如果專科醫師經詳細評估後建議病患採用,則健保僅支付「金屬」血管支架的價格,超過部分則由民眾自行負擔。
3個重點 評估是否要自費
了解健保不給付與部分給付原則後,民眾可由以下3個重點評估是否自費使用特材?
重點1 先確認健保是否不給付?
當醫生建議使用特材,並告知是健保不給付時,民眾可到健保局官網查證。健保局整理出尚未納入給付的特殊材料品項表。其中備註代碼欄會註明1或2——1是代表「已受理、審核中」品項; 2是代表經「審核不納入給付」的品項。如果該項特材是屬於1,或許再等待一段時日,就會列入部分給付或是全額給付。
重點2 可向他人詢問 使用經驗
健保局規定,醫療院所在手術或處置前2日(緊急情況除外),應充分向病人解說需要自費特材的費用、產品特性、使用原因、應注意事項、副作用,與健保給付品項的療效比較等書面說明,並要求病患填寫同意書。
這項規範的目的,就是要求醫療院所要讓病患有足夠時間考量,或是請教其他有相同使用經驗的親友,是否有必要自費。
沈茂庭表示,目前網路瀏覽很方便,也能快速了解網友的經驗,經過足夠時間的打聽,病患才能做出正確的決定。
重點3 材料+醫術+復健 效果最佳
沈茂庭舉自己母親為例,之前也曾經更換過人工膝關節,當時選擇健保給付的材料,「結果母親手術後3個月就能行走自如,很多同齡的病友,過了半年還不敢丟掉枴杖。」
沈茂庭認為,母親遵照醫囑,勤快復健,相較於部分病友因怕痛,不敢完全伸展與彎曲膝蓋復健,復原程度就會有很大差異。
他再舉塗藥血管支架為例,前幾年的效果或許會優於金屬血管支架,但是時間拉長後,兩者效果其實差不多。
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