熱血流成河

【Money錢／撰文朱國鳳】

．Money錢

王老太太跌倒，膝蓋骨折住院， 快推進手術室時，醫生才問女兒：「要不要幫媽媽裝自費的鋼釘？」醫生只是簡單講解，健保給付的材料，未來可能還要更換，女兒不忍心媽媽再受一次皮肉痛，同意使用自費鋼釘，結果要價4萬8千元。

對民眾來說，一般醫療材料（如棉花棒、紙膠帶、導尿管等）只是小錢，但是像膝蓋鋼釘等特殊醫療材料（以下簡稱特材），費用動輒數萬到數十萬元，當醫生詢問是否要改用健保不給付、或是部分給付的特材時，真教人天人交戰。

6類特材 健保僅部分給付

健保局醫審及藥材組組長沈茂庭表示，健保給付的特材，其實已足夠大多數病症使用，因此，當健保有給付相同功能的特材時，醫療院所就不可以要求使用其他未給付的產品。

但是很多民眾會認為「健保不給付的特材，品質應該會更好，既然有繳保費， 什麼健保不能給付呢？」沈茂庭解釋，在健保財源有限情況下，健保局要負起把關職責，有3種情況會決定某些特材不給付。

第1種情況是新特材問世不久，臨床上還沒有足夠證據，證明新特材比健保有給付的特材更優；第2是新特材品質或許較佳，但是適用族群太特定，且價格昂貴，就會決定不給付，譬如有一種用來治療帕金森氏症的植入晶片，單價就要70萬元，而廠商又不願意降價提供。

第3種情況是品質較佳、但是單價太貴，醫生如果大量使用，會大幅拉高健保支出，例如有一種凝膠，可以預防手術後的小出血，不過一小條5cc 的凝膠就要價2萬元，因此決定不給付。

健保不給付的特材，經過醫師解說，病患如果想要使用，必須全數自費。但有的特材，健保局在減輕病患負擔及考慮給付的公平性後，會給予部分給付。沈茂庭指出，目前有6類特材，健保局是採取部分給付。

例如冠狀動脈、頸動脈等動脈血管支架，可以減少血管管壁回縮或血管剝離，維持血流暢通，但材質有多種選擇， 其中「金屬」型的血管支架，健保是全額給付，而另一種較新的「塗層」血管支架， 或是「塗藥」血管支架，雖可降低血管再狹窄的機率，卻有禁忌及副作用，如果專科醫師經詳細評估後建議病患採用，則健保僅支付「金屬」血管支架的價格，超過部分則由民眾自行負擔。

3個重點 評估是否要自費

了解健保不給付與部分給付原則後，民眾可由以下3個重點評估是否自費使用特材？

重點1 先確認健保是否不給付？

當醫生建議使用特材，並告知是健保不給付時，民眾可到健保局官網查證。健保局整理出尚未納入給付的特殊材料品項表。其中備註代碼欄會註明1或2——1是代表「已受理、審核中」品項； 2是代表經「審核不納入給付」的品項。如果該項特材是屬於1，或許再等待一段時日，就會列入部分給付或是全額給付。

重點2 可向他人詢問 使用經驗

健保局規定，醫療院所在手術或處置前2日（緊急情況除外），應充分向病人解說需要自費特材的費用、產品特性、使用原因、應注意事項、副作用，與健保給付品項的療效比較等書面說明，並要求病患填寫同意書。

這項規範的目的，就是要求醫療院所要讓病患有足夠時間考量，或是請教其他有相同使用經驗的親友，是否有必要自費。

沈茂庭表示，目前網路瀏覽很方便，也能快速了解網友的經驗，經過足夠時間的打聽，病患才能做出正確的決定。

重點3 材料+醫術+復健 效果最佳

沈茂庭舉自己母親為例，之前也曾經更換過人工膝關節，當時選擇健保給付的材料，「結果母親手術後3個月就能行走自如，很多同齡的病友，過了半年還不敢丟掉枴杖。」

沈茂庭認為，母親遵照醫囑，勤快復健，相較於部分病友因怕痛，不敢完全伸展與彎曲膝蓋復健，復原程度就會有很大差異。

他再舉塗藥血管支架為例，前幾年的效果或許會優於金屬血管支架，但是時間拉長後，兩者效果其實差不多。